Wniosek pracownika-ojca dziecka lub pracownika-innego członka rodziny o udzielenie części urlopu macierzyńskiego w związku z przerwaniem przez ubezpieczoną - matkę dziecka przebywającą w szpitalu pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem

Przerwanie przez ubezpieczoną - matkę dziecka pobierania zasiłku macierzyńskiego po 8 tygodniach w związku z pobytem w szpitalu

Zgodnie z art. 180 § 11 Kodeksu pracy pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny przysługuje, w przypadku przerwania przez ubezpieczoną - matkę dziecka pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego odpowiadającej okresowi, w którym ubezpieczona - matka dziecka przebywa w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem.

Treść wniosku ojca dziecka albo innego członka rodziny o udzielenie części urlopu macierzyńskiego w okresie pobytu ubezpieczonej – matki dziecka w szpitalu

Wniosek, składany na podstawie art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku przerwania przez ubezpieczoną - matkę dziecka przebywającą w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej dacie, od której ubezpieczona - matka dziecka przerwała pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego;

3) oświadczenie pracownika o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;

4) oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on do poinformowania pracodawcy o dacie opuszczenia przez ubezpieczoną - matkę dziecka szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

Dokumenty dołączane do wniosku

Do wniosku należy dołączyć:
1) oświadczenie ubezpieczonej - matki dziecka, która przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, wskazujące datę, od której przerwała ona pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2) zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej - matki dziecka do placówki, o której mowa w pkt 1, wystawione przez tę placówkę;

3) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.