Wniosek pracownika-ojca dziecka lub pracownika-innego członka rodziny o udzielenie części urlopu macierzyńskiego w związku z przerwaniem przez pracownicę - matkę dziecka przebywającą w szpitalu urlopu macierzyńskiego po upływie 8 tygodni ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie opieki nad dzieckiem

Przerwanie przez matkę dziecka urlopu macierzyńskiego po 8 tygodniach w związku z pobytem w szpitalu

W myśl art. 180 § 10 Kodeksu pracy pracownica, która przebywa w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, może przerwać urlop macierzyński na okres pobytu w tym szpitalu albo przedsiębiorstwie, jeżeli:
1) część urlopu macierzyńskiego za ten okres wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko albo pracownik – inny członek najbliższej rodziny;
2) osobistą opiekę nad dzieckiem w tym okresie będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka albo ubezpieczony – inny członek najbliższej rodziny, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.

Treść wniosku ojca dziecka albo innego członka rodziny o udzielenie części urlopu macierzyńskiego w okresie pobytu matki w szpitalu

Wniosek, składany na podstawie art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku przerwania przez pracownicę przebywającą w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera:
1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;
2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej dacie, od której pracownica przerwała urlop macierzyński;
3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;
4) oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on do poinformowania pracodawcy o dacie opuszczenia przez pracownicę szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

Dokumenty dołączane do wniosku

Do wniosku należy dołączyć:
1) oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, wskazujące datę, od której przerwała ona urlop macierzyński na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;
2) zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do placówki, o której mowa w pkt 1, wystawione przez tę placówkę;
3) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.