Wniosek o uzupełniający urlop macierzyński rodziców wychowujących dziecko w ramach rodziny zastępczej lub występujących o adopcję dziecka

Sprawdź również:
Wniosek o uzupełniający urlop macierzyński (składany przez rodziców biologicznych dziecka)

Wniosek o udzielenie pracownikowi uzupełniającego urlopu macierzyńskiego powinien określać:

1) imię i nazwisko pracownicy albo pracownika - ojca wychowującego dziecko;

2) termin zakończenia urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego;

3) wskazanie okresu, na który ma być udzielony uzupełniający urlop macierzyński.

Do wniosku należy dołączyć:

1) oświadczenie o braku zamiaru korzystania z uzupełniającego urlopu macierzyńskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi uzupełniającego urlopu macierzyńskiego przez drugiego z rodziców dziecka;

2) zaświadczenie wydane przez szpital zawierające informacje o tygodniu ciąży, w którym urodziło się dziecko lub masie urodzeniowej dziecka oraz informacje o okresie pobytu dziecka w szpitalu.

Do wniosku należy dołączyć także oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci), z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą.